胃底静脉曲张(GFV)破裂出血常采用内镜下组织胶注射的方法进行治疗,和套扎及硬化剂注射治疗相比止血率高且再出血发生率低。已有学者研究超声内镜(EUS)引导可以更准确地将组织胶注射至曲张静脉内,并可对治疗后静脉闭塞情况进行更有效的评估。然而,超声内镜下组织胶注射可出现异位栓塞,为其严重并发症。弹簧圈材质为合成纤维,与组织胶共同注入曲张静脉内,起到固定支架的作用使组织胶存留在曲张静脉内,减少组织胶用量及异位栓塞并发症的发生。为此,来自美国加利福尼亚太平洋医学中心的 Yasser M 等将其采用弹簧圈联合组织胶注射法的 6 年经验进行总结,发表于近期的 GIE 杂志上。研究自 2009 年 3 月起对 GFV 的患者进行 EUS 引导下组织胶联合弹簧圈注射治疗,治疗过程全程录像。入选标准:GFV 引起的活动性或近期出血;高风险 GFV 一级预防;TIPS 治疗失败者;患者优先选择 EUS 引导下治疗方法者。排除标准:未签署知情同意书者;同时合并肝肾综合征和/或多器官功能衰者;孕妇。本操作由内镜中心三位医师之一进行操作。操作均在深度镇静和麻醉下进行,术前预防性应用广谱抗生素。常规胃镜检查,对胃底静脉曲张应用 Sarin/Kumar 分型。 I 型:孤立性胃底静脉曲张(IGV)、胃底合并食管静脉曲张(GOV);II 型:GFV 与食管曲张静脉延续。应用前视或斜视超声内镜检查,记录曲张静脉红色征,治疗前超声多普勒检查确认曲张静脉内血流信号。操作过程1. 胃内注水以利于 EUS 更好观察 GFV;2. EUS 头端置于食管远端(经食管途径)或胃底(经胃途径),EUS 观察胃壁内血管及其供给血管;若两种途径均可观察,则首选经食管途径;3. 应用标准 19 G 或 22 G 穿刺针在 EUS 引导下穿刺至 GFV;4. 通过注射针芯推送弹簧圈,依据曲张静脉最短直径选择 10 mm 至 20 mm 直径的弹簧圈,最初应用 14 cm 长,后改为 7 cm 长的弹簧圈更有利于推出注射针;5. 弹簧圈置入 30-45 秒后即刻注射 1 ml 整数倍的组织胶,然后用 1 ml 生理盐水冲洗注射针内组织胶。10 分钟后 EUS 检查曲张静脉内血流情况。组织胶注射后,针壳推出 2-3 cm,避免超声内镜头端和工作通道与组织胶接触。疗效判断止血成功定义为活动性出血即刻停止,且无早期再出血迹象,如呕血、黑便或 120 小时内需要输血等;再次出血定义为治疗 120 小时后再次出现上消化道出血,分为少量出血和明显出血。血管完全栓塞定义为随访 EUS 多普勒提示无血流信号。如果食管静脉曲张同时存在,在胃底静脉治疗完毕后,对 II 度或 III 度食管曲张静脉应用套扎方法进行治疗。术后第 1、3、6 月进行随访,如怀疑出血则即刻检查。对每一次出血进行记录,主要研究终点包括止血成功率、曲张静脉闭塞率、不良事件及再出血发生率。自 2009 年 3 月至 2015 年 3 月,共 152 例 GFV 患者接受该方案治疗。其中 139 例治疗前有临床病历记录可查,74 例(53%)接受非选择性 β 受体阻滞剂治疗。7 例(5%)有活动性出血,105 例(69%)有出血病史或近期出血,40 例(26%)无出血病史但有出血高危风险需进行预防性治疗。手术成功率为 99%(151/152)。平均每例患者应用弹簧圈为 1.4 个(1-4 个),组织胶注射用量为 2 ml(0.5-6 ml)。86 例通过食管途径进行注射,66 例通过胃途径进行注射。急性出血患者使用该方法止血的成功率达 100%(7/7)。治疗失败 1 例,为巨大 GFV 团块且有较粗的脾肾分流血管,该方法未能有效止血,最终行 TIPS 治疗。对治疗成功者进行随访,3 例于 30 日内死亡,死亡原因为在慢性肝衰竭急性发作基础上出现多器官功能衰竭,无因消化道出血直接导致的死亡病例。125 例患者随访超过 30 天,平均随访 436 天。100 例患者随访时行 EUS 检查,血管闭塞率为 93%。单次治疗后血管闭塞率为 79%,10 例需要第二次治疗,各有 2 例需要进行第 3、4 次治疗,3 例患者血管无法完全闭塞。一级预防者 40 例,其中 37 例随访资料完备,平均随访 449 天。2 例治疗后有轻度出血,发生在治疗后 62 周和 278 周,复查提示原血管附近出现新生曲张静脉。共 28 例进行了 EUS 检查,27 例曲张静脉完全闭塞,1 例有曲张静脉残留并于随访时再次给予 10 mm 弹簧圈加组织胶 1 ml 注射处置。有 20 例患者发生再次出血,再次出血发生时间平均为 8 周(2-278 周)。其中 12 例发生在治疗后 6 周内。4 例与弹簧圈及组织胶治疗有关,行再次补充治疗后曲张静脉完全消失。 其它出血原因包括:门脉高压性胃病、食管静脉曲张、动静脉畸形等。9 例(7%)出现不良反应,包括:自限性腹痛 4 例、轻度迟发性出血 4 例,1 例患者出院 1 周后发生肺栓塞,给予华法林治疗,因患者治疗后住院期间未发生明确肺栓塞症状,尚无法肯定与治疗相关。综上,研究者经大样本研究证实 EUS 引导下行弹簧圈联合组织胶注射方案治疗,对活动性出血的止血以及 GFV 的一级预防安全有效。EUS 随访可评估曲张静脉闭塞情况,是一种重要的随访手段,且 EUS 随访期间若发现再出血,可直接进行干预。此外,联合治疗还可以降低组织胶异位栓塞的风险。
尊敬的各位朋友: 由于工作调动,目前已经由青岛市立医院调到青岛大学附属黄岛西海岸医院消化科工作,由此给您带来的不便我深表歉意! 虽然已经不在青岛市立医院工作,但是对市立医院精湛的医疗水平仍感自豪,对市立医院各位专家主任的技术仍然佩服万分!现在仍然保持着为各位朋友分忧解难的热心,希望在新的岗位上,继续完成一名优秀医生不懈追求和探索!谢谢大家!
消化性溃疡是上消化道出血(UGIB)最常见原因之一,也往往是非静脉曲张性出血住院的最常见原因。笔者近读美国胃肠病学会(ACG)颁布的《溃疡出血患者处理指南》对于其中的内镜治疗有关的13-19条感触较深,特将该部分翻译出来供广大医务人员参考。哪种病人需要内镜治疗?推荐13.有喷射性出血、活动性渗血以及可见裸露血管者应接受内镜治疗(强烈推荐 高质量证据)(图1)14.有血凝块粘附的病人经强力冲洗仍不能去除可以考虑内镜治疗。有潜在高出血风险临床特征的病人(例如,老年、并发疾病、住院病人并发出血时)获益(有条件推荐,证据水平较低)。15.溃疡基底清洁或有黑色基底的患者不必接受内镜治疗(强烈推荐,高质量证据)。证据概要对溃疡病人有活动性出血(喷射性和活动性渗血)的荟萃分析结果表明,经过内镜治疗比较没有经过内镜治疗的,可以显著降低进一步出血的可能(RR = 0.29,0.29 - 0.43),NNT(多得到一例有效治疗而需要的例数)仅为2(64)。需要紧急干预和手术的例数也明显降低了。对溃疡病人可见裸露血管者的荟萃分析也表明经过内镜治疗不但可以显著降低进一步出血的机会(RR = 0.49, 0.40 – 0.59; NNT = 5),而且还降低了紧急干预和手术的需要(6)。虽然在上述的随机研究和荟萃分析中把喷射性出血和渗血合在一起,渗血病人进一步出血的机会较低。尽管如此,渗血的病人中仍然有39%经过保守治疗后再出血,这一点就为内镜治疗提供了有力的支持。对伴有高危体征的渗血的病人,内镜治疗的效果会有更好。在一个应用高剂量PPI与安慰剂对照的随机队列研究中,经过内镜治疗后72h后再出血率,渗血组病人(4.9 % )均低于喷射性出血组(22.5 % ),血凝块组 (17.7 % ),和裸露血管组(11.3%) (65)。随机的荟萃分析表明血凝块粘附的病人并没有因内镜治疗而明显获益(RR = 0.31, 0.06–1.77) (64)。而这个荟萃分析的各个研究存在的显著差异性。两个美国的研究报道了内镜止血治疗具有显著的优势,内镜治疗和药物治疗相比,混合样本的再出血率分别为3 vs. 35 % (61,66)。而其他来自欧洲和亚洲的研究并没有提到内镜治疗的优越性。其中一个研究按照现在推荐的治疗方法(内镜下强力冲洗,内镜治疗后PPI首剂大剂量静推后,持续静脉输注),结果发现对照组24位血凝块粘附的病人,仅用药物治疗后并没有出现再出血(67)。上述研究结果明显不一致原因我们并不清楚,可能的解释是同时存在的不同严重程度的合并症(美国的研究主要来自三级转诊中心),溃疡病不同的病因(H. pylori溃疡除美国外非常普遍),对PPIs治疗不同的疗效(亚洲H. pylori阳性的病人更高)。溃疡基底清洁或有黑色基底的病人很少会再出血(45),所以不会从内镜治疗中获益。内镜治疗应该做什么?推荐16.不应单独使用肾上腺素注射治疗。如果使用,应与第二种止血疗法联用(强烈推荐,高质量证据)。17.建议用双极电凝或热探头进行热凝固疗法或注射组织硬化剂(如无水乙醇)止血。上述止血方法可减少进一步出血、对手术的需求以及降低死亡率(强烈推荐,高质量证据)。18. 建议应用钛夹止血,因为钛夹能减少进一步出血和外科手术的可能。然而单纯应用钛夹月其他治疗比较,有各种不同的结果,对此尚缺乏很好的研究(条件推荐,低质量的证据)。19.对一部分活动出血溃疡患者,热凝固或肾上腺素注射与其他止血方法,有时比单独应用钛夹和硬化剂,可以起到更好的初始止血的作用(条件推荐,低-中等质量的证据)。证据概要UGIB研究中的初步研究终止点是防止活动性出血病人进一步,预防初始止血病人和没有活动性出血症状的病人再出血(68)。内镜止血治疗在随机研究中显示出较好疗效,其中热凝固治疗(双极电凝,热探头凝固,单极电凝,氩离子凝固术,激光),注射治疗(肾上腺素,硬化剂如无水乙醇、乙氧硬化醇和乙醇胺),凝血酶或纤维蛋白胶(凝血酶加上纤维蛋白原)以及钛夹(64)。随机研究发现内镜下注射肾上腺素对活动性出血病人有效,可以达到初始止血效果,但是与其他内镜止血方法比较无显著的差异(64)。单独应用肾上腺素注射治疗和单独应用其他止血方法(其他三种方法分别应用双极电凝、钛夹、纤维蛋白胶做对照)以及手术治疗的荟萃分析结果发现,单用肾上腺素注射预防进一步出血效果较差(RR=1.72, 1.08–2.78; NNT = 9)。此外,肾上腺素加上另一种内镜治疗(如双极电凝、硬化剂和钛夹)比较单用肾上腺素有显著的疗效(RR = 0.34, 0.23–0.50; NNT = 5),能够有效减少进一步出血和手术风险(64)。但是如果进行第二次内镜检查,重复治疗高风险的病灶,内镜联合治疗和单用肾上腺素比较并没有明显的优越性(64)。对15个随机试验的荟萃分析发现,应用双极电凝,热探头凝固治疗比没有经过内镜治疗,能够明显达到初步止血效果,减少进一步出血可能(RR = 0.44, 0.36 – 0.54; NNT = 4)、手术风险和死亡率(RR = 0.58, 0.34–0.98; NNT = 33) (64)。两种热凝固治疗目前还没有发现存在显著的差异。一些研究里应用“多极电凝”这个词。多极热探头和双极热探头都能通过双极电灼止血,两种探头名称的差异仅仅在于热探头尖端结构的不同。因此多数荟萃分析都将多极热探头和双极热探头组合在一起。两个较小规模的研究提示内镜下肾上腺素注射联合双极电凝比单用双极电凝更有效,而单极电凝与其他研究比较效果不佳(69,70)。一个大样本高质量的研究发现,注射凝血酶联合热凝固治疗并不比单用热凝固效果好(71)。因此,虽然有限的研究结果提示热凝固治疗后应用肾上腺素注射比单用热凝固治疗更有效,还没有充分的资料说明就像不应该单用单极热凝固治疗一样,也不应该用其他热凝固设备治疗。然而一旦出现特殊的近期出血征象(SRH),在应用其他内镜治疗前有人会经验性的提前注射肾上腺素。据称,对于活动性出血注射肾上腺素会减缓甚至使出血停止,从而改善内镜下的视野以便进行下一步治疗。另外,强力冲洗仍不去除的粘附血凝块,如果需要去除,提前注射肾上腺素可以减少血凝块清除过程中的严重出血。关于无水乙醇3个随机的荟萃分析研究发现,与不经过内镜治疗的对照比较,内镜硬化剂注射治疗也能够显著减少进一步出血(RR = 0.56, 0.38–0.83; NNT = 5)、手术风险和死亡率(64)。因为硬化剂注射后会引起黏膜组织坏死,硬化剂的体积必须受到严格控制,单独应用硬化剂并不是活动性出血的最佳选择。经无水乙醇硬化治疗和不经任何治疗的活动性出血病人比较,无水乙醇组止血率可达到46%,而对照组仅为8%(64)。对活动性出血的病人,应用硬化剂前给予肾上腺素注射是合理的,但是目前还没有单独应用硬化剂做对照的随机研究。在热凝固治疗和硬化剂治疗的比较研究中,尽管热凝固治疗后更少需要急症干预治疗(手术,重复内镜治疗,介入放射),更少的进一步出血倾向(RR = 0.69, 0.47–1.01) (64),但是研究并没有发现两者在进一步出血,手术,和死亡率存在显著差异。钛夹虽然还没有与不经内镜治疗的对照组比较,但是与内镜肾上腺素注射和注水比较,钛夹能够降低进一步出血和手术率(64)。和其他标准治疗比较(热凝固或硬化剂治疗,有或没有肾上腺素),钛夹止血比热凝固治疗(热探头)止血效果差(64),但是对于其他治疗结果如进一步出血,就没有显著差异了。但是这些研究存在差异,比如一个研究发现钛夹疗效好,而另外两个研究发现比较对照的治疗方法,钛夹治疗在进一步出血的预防上效果很差。因此我们需要更多的单独应用钛夹处理急性UGIB的资料。造成这些差异的原因一个是由于不同的内镜医生,另一个就是钛夹的不同型号。越新的钛夹应用起来就越容易,钛夹有不同的大小,硬度,钳夹黏膜的深度,钳夹后保留的时间(72,73);但在随机研究中并没有很好的观察。理论上钛夹还有一个优势就是不会引起组织损伤,不会像热凝固治疗和硬化治疗——因此受到抗血栓治疗和因再次出血接收再次治疗的病人的优先选择。我们不推荐应用激光,单极电凝,氩离子凝固术,和凝血酶注射,纤维蛋白胶注射作为一线治疗,尽管这些治疗在随机研究中有一定效果,因为缺乏强有力的证据,潜在稍高的风险和副作用,应用的难易程度和/或价格等原因(64)。镜下止血治疗技术 内镜下止血的方式通常作用在出血部位迫使出血停止,在SRH的附近阻塞或闭塞溃疡基底部的血管从而防止再出血。在治疗血凝块粘附病人的两个研究报道中,在清除掉血凝块(例如,活检钳,操作钳,内镜前端)并应用热凝固治疗( 61,66 ) 后,内镜下应用肾上腺素注射到溃疡的4个角,肾上腺素生理盐水溶液(1:10,000 或 1:20,000 入生理盐水)通常每个点注射0.5 – 2 ml到溃疡基底部的出血征象内及周围黏膜。虽然有报道单独注射大剂量肾上腺素(例如30–45 ml)有较好效果(74-76),目前还没有研究提出联合其他治疗所需要肾上腺素的理想剂量。我们建议内镜下持续注射一直到活动性出血减慢或停止,或者没有黏膜出血的征象,注射部位是溃疡基底部和紧邻SRH的四个角。无水乙醇通常每个点注射0.1–0.2 ml因为过多剂量会导致组织损伤,所以限制用量为1–2 ml (77)。5%的乙醇胺每点应用0.5–1.0 ml,对溃疡出血的治疗用量,随机研究报道有较大差异从0.5–14ml不等(78–80)。 双极电凝应该使内镜头端尽可能靠近出血的溃疡,做好应用最大的探头(3.2 mm)放置在最大面积切面,或者保持一定角度保持压紧/最大的压力的一定比值(81,82)。推荐的电凝模式为~ 15W ,8–10 s( 81,83,84 )。在溃疡基底部和SRH周围多次电凝,直至出血停止,血管平整,基底变白色。推荐热探头均为统一模式为30J。钛夹需要夹在出血部位,在SRH两侧封闭下面的动脉。参考文献:1 Laine L, Jensen DM. Management of Patients With Ulcer Bleeding[J]. Am J Gastroenterol, 2012, 107(3):345-360; quiz 361
2012国内的专家共识的推荐根治幽门螺杆菌方案:(一)根除方案组成 推荐铋剂+PPI + 2 种抗菌药物组成的四联疗法 : 4 种组成方案:(1)阿莫西林+克拉霉素;(2)阿莫西林+左氧氟沙星; (3)阿莫西林+呋喃唑酮; (4)四环素+甲硝唑或呋喃唑酮。这4种抗菌药物组成方案中,3种治疗失败后易产生耐药的抗菌药物(甲硝唑、克拉霉素和左氧氟沙星)分别属于不同方案,仅不易耐药的阿莫西林、呋喃唑酮有重复。这些方案的优点是:均有相对较高的根除率;任何一种方案治疗失败后,即使不行药敏试验,亦可再选择一种其他方案治疗。方案③和④疗效稳定、价廉,潜在的不良反应发生率可能稍高;方案①不良反应发生率低,费用取决于选择的克拉霉素;方案②费用和不良反应发生率取决于选择的左氧氟沙星。(二) 青霉素过敏者推荐的抗菌药物组成方案为: (1)克拉霉素+左氧氟沙星; (2)克拉霉素+呋喃唑酮; (3)四环素+甲硝唑或呋喃唑酮; (4)克拉霉素+甲硝唑。组成方案中抗菌药物的剂量和用法同含有阿莫西林的方案(见表2)。需注意的是,青霉素过敏者初次治疗失败后,抗菌药物选择余地小,应尽可能提高初次治疗根除率。
一名71岁的女性,既往有代谢综合症、无症状胆囊结石、转移性乳腺癌(给予卡培他滨治疗)病史,本次因恶心、呕吐、便秘、腹痛来我院就诊。查体中发现病人有轻度腹胀,叩诊鼓音,听诊有高调的肠鸣音。直肠指诊断正常。CT发现有肿瘤肝转移、小肠见液气平、 胆肠瘘(图A)、回肠末端可见一个巨大的胆囊结石(图B和C)。我们给予病人腹腔镜急诊手术,术中切开回肠取出胆结石 (图D;网上视频)。嵌顿在转移瘤中的瘘管和胆囊给手术造成不小的麻烦。胆汁性肠梗阻是胆石症的一种并发症。它的发生是由于较大的胆囊结石嵌顿于小肠。胆囊结石掉进小肠的先决条件就是胆肠瘘-其中以胆囊十二指肠瘘最为常见。图:胆汁性肠梗阻(A) CT显示胆囊十二指肠瘘(箭头) (B) CT横断位 (C) 和冠状位扫描见回肠末端胆囊结石 (D) 胆结石大小3×5 cm.
距离Sidney Truelove和Derek Jewell1首次报道静脉应用类固醇激素能够有效治疗重症溃疡性结肠炎已经过去了近40年。然而,一旦类固醇激素治疗失败,结肠切除的可能性就会增高并且几乎没有其他可选择的治疗。环孢素和英夫利昔单抗已成为治疗激素抵抗型急性重症溃疡性结肠炎的主要的拯救性药品,但这两种药物的相对疗效还不清楚。在一个非对照的初步研究中2,静脉注射环孢素治疗重症溃疡性结肠炎的疗效首次被发现。在随后的一个由20名患者组成的安慰剂对照试验发现3,静脉应用环孢素的剂量达到4 mg/kg时,能够有效治疗激素抵抗型溃疡性结肠炎。这项研究因环孢素的良好效果远远大于最初的设想而被提前终止,从而没有得到该药物疗效的准确评估4。在随后的剂量探索试验中,每天静脉应用环孢素 2 mg/kg 和 4 mg/kg的结果是相似的5。许多临床医生认为静脉注射环孢素是治疗激素抵抗型溃疡性结肠炎最有效的药物,但该药物的毒副作用限制了它的应用。所有这些对环孢素的研究中,对患者的选择和疾病活动度的评估是基于一个未经验证评价方法, Lichtiger评分,或者是改进的 Truelove和 Witts指标2。而Lichtiger对疾病活动程度的评分与其它评价方法相关性差,临床意义并不明确6。在门诊,英夫利昔单抗对中度到重度活动性溃疡性结肠炎的患者有效7。尽管在临床指南中,英夫利昔单抗已经被列入替代环孢素治疗重症溃疡性结肠炎的药物8,但是还没有文献证明英夫利昔单抗对此适应症的疗效。早期一项由11名患者组成的安慰剂对照实验中9,英夫利昔单抗对比安慰剂有更好的结果(无统计学意义)。一项由45名患者组成的安慰剂对照研究显示10,给予英夫利昔单抗治疗的激素抵抗型重症溃疡性结肠炎患者,这些患者的结肠切除率明显下降。由于缺乏环孢素和英夫利昔单抗的相对有效性的临床证据,以及临床试验中应用不同方法评价其有效性,限制了以循证医学为基础的最佳的治疗激素抵抗型重症溃疡性结肠炎的方法。在“柳叶刀”杂志中,David Laharie 和同事们期待已久的,由多个国家共同完成的试验结果回答了这个问题11,这项试验比较了静脉注射环孢素和英夫利昔单抗治疗重症溃疡性结肠炎的疗效。该实验建立了一个良好定义的目标人群,比较了环孢素和英夫利昔单抗的疗效,治疗失败的定义也是由几个临床终点和疾病活动参数构成。Laharie和同事们对急性重症结肠炎的定义是Lichtiger评分超过10分(范围0-21),并且入组的激素抵抗型结肠炎患者至少接受过5天静脉注射类固醇激素的治疗。患者被随机分配,每天静脉注射环孢素2mg/kg或者在第0、2、6周注射英夫利昔单抗5mg/kg。所有患者均给予硫唑嘌呤治疗。任何时段的治疗失败(主要终点)有较广泛的定义:到第7天临床无反应、第7天到第98天之间病情复发、在第98天停用激素后仍没有缓解、严重不良事件导致治疗中断、结肠切除、或者死亡。在第98天,环孢素组58名患者中发生治疗失败的有35名(60%),英夫利昔单抗组57名患者中发生治疗失败的有31名(54%)(绝对风险差异6%,95% CI -7-19, OR 1.3, 95% CI 0.6-2.7)。在两个组中根据 Lichtiger 评分(次要终点),大约有85%的患者在第7天出现临床反应。两组中患者发生严重不良反应的比率相似(环孢素组9名[16%] vs 英夫利昔单抗组14名[25%]),没有死亡病例,很少有严重感染的病例。以往的试验中,环孢素对重症溃疡性结肠炎的疗效评估通常仅仅基于 Lichtiger评分,这种评分肯定高估了疗效。Laharie和同事们对英夫利昔单抗和环孢素的疗效比较的研究多少受到样本量较小的限制(以80%统计效能检测30%的差异)。然而,这种潜在的 II型错误(如,缺少两种药物之间的疗效差异)的重要性,需要结合实际情况解释文章中的几个要点。首先,环孢素只限于能够定期检测浓度、对该药物有足够经验的临床中心应用,而不是在门诊常规使用。其次,应用环孢素的患者中,不良反应的报告率很高(肾毒性,多毛症,机会性感染,死亡率为1-2%),从而限制了该药物的应用12。最后,英夫利昔单抗的方案在本试验中可能对所有患者并不是最佳剂量,而环孢素应用了最大剂量。英夫利昔单抗组中,被证明治疗失败的激素抵抗型重症溃疡性结肠炎患者,他们体内的药物清除加速;这些患者可能需要更大剂量或多次给药13。同样的,ACT1和ACT2试验中的post-hoc分析表明14,较高的英夫利昔单抗谷值浓度与较低的英夫利昔单抗相比,出现更好的反应、缓解和黏膜愈合。Laharie和同事们向临床医生提供了一项治疗重症激素抵抗型溃疡性结肠炎的随机对照试验,该试验给临床医生提供了实际工作的主要疗效终点从而指导他们做出决定。由于环孢素缺乏明显优势,给药困难、不安全和不能作为维持治疗用药(由于有毒副作用),我们估计大多数医生治疗这类患者会优先选择英夫利昔单抗。今后我们需要制定一个针对住院的溃疡性结肠炎病人行之有效的评估疾病活动度的方法,在实时治疗中监测英夫利昔单抗的作用,以确定患者清除能力增强时的最优剂量;并且比较单独静脉应用激素和激素联合英夫利昔单抗的疗效,成为治疗重症溃疡性结肠炎患者的主要诱导治疗方法。与此同时,Laharie和他的同事们的实验结果足以改变临床实践。
我目前在青岛大学附属西海岸医院工作,消化科专家门诊时间为:每个周四固定全天门诊,其余时间因为循序排班,会按照顺序每周均会有所调整,对此给您带来的不便深表歉意。 青岛大学附属医院西海岸院区B座11楼 消化内科宋明全
患者:检查及化验:胃镜 预约治疗情况:奥美拉咄 吗丁啉 39胃泰病史:无胃病史 血压高 不过已控制 现已停药请问大夫这是什么病?青岛市立医院消化科宋明全:建议胃镜检查后根据结果再进一步诊疗。患者:宋大夫,您好!胃镜诊断结果:1.慢性浅表性胃炎(伴胆汁返流)2.胃窦 HP-。病理诊断:(胃窦)中度慢性浅表性胃炎,活动期。HP(—)。大夫开药,埃索美拉唑(耐信),托尼萘酸片(加诺),米曲菌胰酶片。吃了一周了,没有明显疗效,胃和腰2侧一直不间断的疼,恶心。请问大夫为什么还一直疼呢?还需要检查什么呢?有没有止疼的药?万分感谢!!!青岛市立医院消化科宋明全:您的病情比较复杂,无法通过文字的介绍简单判断,请来医院门诊挂号检查吧,我的出诊停诊时间详见我的个人网站首页。患者:宋大夫,您好!您说病情复杂我很是担心啊!胃镜和病理诊断应该没事吧!谢谢!青岛市立医院消化科宋明全:胃镜和病理诊断为慢性浅表性胃炎,但是胃和腰两侧一直不间断的疼,疼痛原因和胃炎关系不大,其他因素较多,如腰椎肾脏问题等。患者:病人在一个月前上午吃了7至8个柿子,后疼痛增加并持续至今!是不是有结石堵塞肠道?谢谢!青岛市立医院消化科宋明全:您的猜测是有道理的,请服用小苏打水,每天1000-1500ml,2天后再联系。患者:关于结石问题,病人做了肠道DR拍片,没问题!到现在为止,患者已做了胃镜和病理 肝功 肾功 血淀粉酶 尿淀粉酶稍高 尿常规 血常规 B超等 都未发现问题!下一步做CT ,如再无问题,我真没办法了!只能看中医了,希望大夫给点建议!万分感谢!!!青岛市立医院消化科宋明全:网络通过简短的文字传递病情,病人与医生对某一症状的看法是不同的,并且有某些细微的症状容易被病人忽视,在医生眼中某些明显的体征病人往往没有提到,所以面对面就诊看病,和天各一方网上看病差异非常大,所以您的情况我没有完全明确诊断的把握,建议到正规医院就诊。患者:谢谢宋大夫,因市立医院老院离家较远所以以上检查结果都在市立医院东院做的检查,现在在急诊病房住院3天了!每天费用600,全是打消炎药吊瓶,症状依旧,没有好转!郁闷中!患者:今天看CT好像在肾上腺有肿瘤,明天约强化Ct 哎......青岛市立医院消化科宋明全:如果方便请将强化CT结果告诉我。请上传CT报告,或者上传CT图片。患者:初步确诊为肾上腺皮质癌 我周3去北京协和医院找专家看看片子
患者:宋医师,您好! 我上周日开始发现大便时出血,是鲜红色的,这几天每次大便都出血,但没有疼痛感。出血量不多,基本上是缓慢滴的状态。 因为之前可能有痔疮,发作的时候一般肛门周围伴随疼痛,有时有出血,有时没有。但最近两三年因为比较注意(可能本来也不是很严重),基本没有发作过。 这次便血症状有些奇怪,肛门周围完全没有疼痛感,但(大便)便意比较频繁,我怀疑是直肠内更深部位有问题,所以可能不是痔疮发作。有些担心是不是比较严重的病变? 因为最近一直在家吃饭,也没有吃什么特别的东西,家人也没有出现和我类似的问题,所以自己判断应该不是肠道细菌感染之类的病症。 基本情况就是这样,想知道:我需要去消化科还是肛肠外科检查?如果去检查,我需要提前做什么准备?看到网上说可能要提前两天流质进食,去之前还要自己灌洗肠道?如果需要化验大便,我是不是应该化验完大便之后再灌肠?因为工作比较忙,想尽可能减少检查和就诊次数,如果能提前做的准备,我尽量提前做,争取去医院的时候一次性检查完。 不胜感谢!青岛大学附属西海岸医院消化科宋明全:首先回答第一个问题:需要去消化科还是肛肠外科检查?根据您的症状,需要做结肠镜检查。因为结肠镜需要从肛门进镜,观察整个大肠,就是直肠和结肠。所以需要清洗肠道。就是检查前用泻药导泻,让肠道干净。具体做法是:诊治前2天吃少渣半流质饮食,前1天不吃蔬菜、水果、干果,尤其是有籽或核的食物。前1天吃无渣的低脂、细软、流质饮食,如米汤、藕粉等,不饮牛奶。可供选择服用的泻药有:1.番泻叶:用法:9克冲水1000毫升,如果早上检查头天晚上18点开始代茶饮;如果下午检查,操作前5小时代茶饮。优点是价格低,缺点有黏膜刺激和腹痛、恶心、乏力等。现在较少应用。2.甘露醇:用法:诊治前4小时口服20%甘露醇250毫升,然后快速饮入5%糖盐水500毫升。优点是对大肠黏膜无刺激作用,饮水量较少,患者易于接受。缺点是可在大肠分解细菌产生可燃气体氢和甲烷,遇热如电凝治疗时容易爆炸。3.硫酸镁:用法:如果第二天早上检查,头天晚上18点开始服33%硫酸镁100毫升,然后1小时内口服温开水2000毫升。第二天早6点,再次服用33%硫酸镁100毫升,然后1小时内口服温开水1000毫升。如果下午约结肠镜检查,诊治前4小时口服33%硫酸镁150-200毫升,然后1小时内口服温开水2000毫升。优点是价格低,缺点有腹痛、呕吐、烦渴等,重症者会有心跳减慢,血压下降,肠道出血及对本药过敏者禁用,严重心血管疾病、呼吸系统疾病和严重肾功能不全患者慎用。4.电解质液:用法:电解质粉(商品名有恒康正清、舒泰清、福清净、和爽等)按照说明书溶于水,在诊治前5小时按规定饮用,一般要在2小时内饮用3000毫升溶液。优点是肠黏膜无炎症反应,安全,不易脱水。缺点是饮水量多,有些病人不能按量饮用而致肠道清洁不理想。 另外,在准备期间应注意睡眠和休息,如果有头晕、心慌和出冷汗等低血糖症状应饮糖水或口袋准备些糖块以及巧克力等以便及时服用。 第二问题:需要提前做什么准备? 因为结肠镜是侵入性检查,有一些不舒服,所以需要提前预约,预约前需要检查乙肝表面抗原等,以便安排特殊消毒。您最好提前拿着近期的化验单到内镜室找护士预约,以便按照您的要求及时检查。 第三个问题:是不是应该化验完大便之后再灌肠? 您大便带的是鲜血,并且没有疼痛,这个症状是内痔的表现。可以再便血停止后,反复检查2-3次大便常规,如果正常,可以排除结肠肿瘤导致的便血。但是根据您的年龄,建议检查结肠镜,因为结肠疾病占整个肠道疾病的70%以上。
由青岛市市立医院与青岛电视台联合录制的手术现场直击“微创:胃镜肠镜下息肉切除”已经播出了,如您对此类疾病感兴趣,请登录:http://health.qingdaomedia.com/system/2012/10/13/010226616.shtml欢迎观看视频转播!我的专家门诊时间:青岛市立医院本部 周三上午;周一下午。